Клинические исследования. SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
ЦЕЛИ: Определить, что лучше снижает общую смертность у пациентов с ишемической и неишемической ХСН (NYHA ФК II – III, ФВ ≤ 35%): кордарон или ИКД в сравнении с плацебо.
Спонсор: Medronic; National Heart, Lung, and Blood Institute.
Время исследования: результаты - 2004 г.
Центры: 148 центров в Сев. Америке и Новой Зеландии.
Объём исследования: 2521 пац.
Продолжительность: 45,5 мес.
Рандомизация: плацебо или кордарон или ИКД (MicroJewel II, 7223 CX).
Класс исследования: рандомизированное, плацебо-контролируемое.
Критерии включения:
- ХСН с ФК II-III (ишемическая или неишемическая);
- ФВ ≤ 35%;
- ХСН ≥ 3 мес;
- на момент включения нет показаний для амиодарона, ИКД или ЭКС;
- возраст > 18 лет;
- Оптимальная мед. терапия ≥ 3 мес:
– адекватная доза ИАПФ (эналаприл – 10 мг в день более 1 мес);
– бета-блокаторы (карведилол 25 мг или метопролол 50 мг).
Критерии исключения:
- Спонтанная ЖТ/ФЖ, не связанная с ОИМ.
- Необъяснимые синкопе в течение 5 лет.
- Ожидаемая трансплантация сердца в течение 1 года.
- Противопоказания к приёму амиодарона.
- Контроль ФП амиодароном или состояние после РЧА АВУ
- Рестриктивная, инфильтративная или гипертрофическая КМП, констриктивный перикардит, миокардит, ВПС, операция по поводу ППС или неоперабельный стеноз.
- Ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года по любой причине.
- Мех. клапанный протез.
- Психиатрический анамнез, злоупотребление алкоголем, наркотиками, медикаментами.
- Приём ААП I или III классов.
- Участие в других клинических трайлах.
- Невозможность имплантации ИКД в левую подключичную область.
- Наличие ЭКС.
- Уровень ферментов печени в 2,5 раза выше нормы, креатинин > 2,5 mg/dl.
Первичные конечные точки: Смертность от всех причин.
Вторичные конечные точки:
- Смертность: ИКМП и ДКМП.
- Смертность: ФК II и ФК III.
- Смертность в зависимости от возраста, пола, ФВ, степени митр. регургитации, анамнеза инфаркта, ширины QRS.
- Специфические причины смерти.
- Смертность от ХСН, прогрессирование ХСН.
- Качество жизни.
- Экономическая эффективность.
- Альтернация T-волны.
Дизайн исследования:
Длительность ХСН |
24,5 мес (ср. – 8,1 -59,4) |
ФВ ЛЖ |
25 % (20 – 30 %) |
ФК NYHA II, III |
70 %, 30 % |
Ишемия |
52 % |
Ширина QRS |
112 мс (96 – 140 мс), 41 % пац ≥ 120 ms |
Наблюдение через 1 нед., 1 мес., 3 мес., затем через каждые 3 мес.
Программирование в группе ИКД:
– VF: ON, 320 мс, 18/24, 30 J;
– FVT и VT: OFF;
– VVI 50 (гистерезис 34 в мин.).
РЕЗУЛЬТАТ: 5-летняя общая смертность составила 34 % в группе амиодарона, 36,1 % в группе плацебо и 28,9 % в группе ИКД. Т.о. ИКД достоверно снизил общую смертность на 23 % по сравнению с плацебо. Амиодарон достоверно не влиял на уровень смертности.
Не было различий по уровню смертности вне зависимости от этиологии ХСН: дилатационная или ишемическая кардиомиопатия [1]. Снижение смертности составило соответственно 27 % (р = 0,06) и 21 % (р = 0,05).
При анализе пациентов с различными ФК выявлено следующее. У пациентов с ФК-II амиодарон достоверно не изменял смертность, а ИКД – достоверно снижал её на 45 %. У пациентов с ФК – III амиодарон недостоверно повышал смертность, а ИКД - достоверно не снижал её. Т.о. наибольшие преимущества от ИКД извлекли пациенты со вторым ФК.
Изменений в статусе ХСН во всех группах обычно не происходило.
Таблица показывает, что структура смертности изменилась в основном за счёт тахиаритмий [3]. ИКД снизили тахиаритмическую смертность на 60 %.
Факторный анализ пользы ИКД представлен на рисунке.
Осложнения в группе Амиодарона составили 10 %: тремор (4 %) и гипотиреоз (6 %); в группе ИКД – 14 % (интраоперационные – 5 %, послеоперационные -9 %).
В группе ИКД электрошоки перенесли 21 %. Среднее число пароксизмов ЖТ/ФЖ – 5,1 в год.
ВЫВОДЫ: у пациентов с ишемической и неишемической ХСН (NYHA ФК II – III, ФВ ≤ 35 %) при отсутствии желудочковых аритмий ИКД достоверно улучшает выживаемость, кордарон не оказывает такого эффекта.
Оценка исследования (А. Туров): SCD-HeFT – самое крупное исследование, посвящённое антиаритмическим устройствам у пациентов с ХСН, оно имеет наибольший объём пациентов – 2521 и наиболее длительное наблюдение – 4 года. И в этом уже его огромная роль. Исследование по своему дизайну очень напоминает CARE-HF: оба включали пациентов с ХСН и ФВ ниже 35%, проводились примерно в одно время (но CARE-HF в Европе, а SCD-HeFT в Северной Америке и Новой Зеландии) и оба делали акцент именно на общей смертности пациентов. Примечательно, что в этом исследовании у 41% больных был широкий комплекс QRS. Т.е. многие пациенты из SCD-HeFT были кандидатами на CRT, а многие пациенты из CARE-HF – были хорошими кандидатами для ИКД.
Каковы же итоги: оба исследования показали примерно одинаковое улучшение выживаемости пациентов: и при имплантации ИКД и при имплантации CRT. Это наталкивало на крамольную мысль: не всё ли равно, что имплантировать пациенту (ИКД или CRT)? В действительности, это вопрос провокационный. Конечно, пациенты в CARE-HF были намного тяжелее, не смотря на одинаково низкую ФВ, многие имели ФК-IV. Поэтому в CARE-HF выживаемость улучшилась за счёт снижения сердечной смертности, а в SCD-HeFT – за счёт снижения аритмической смертности. Но это не очевидный факт, поскольку конечной точкой в обоих трайлах была смертность от ВСЕХ причин. Мне кажется: если бы авторы исследования пошли чуть дальше и чётко разделили аритмическую смерть и смерть от прогрессирования ХСН, результаты были бы чёткими и предельно ясными. Благо, и ИКД и CRT фиксируют в своей памяти серьёзные аритмические события и аритмия в момент остановки сердца была бы документирована.
Итоги этих исследований наводили на мысль о комбинации этих устройств в единый CRT-D: универсальное устройство для лечения ЗСН, который должен дать дополнительную пользу в сравнении с простыми CRT, что и было затем доказано в исследовании COMPANION.
Очень важным и неожиданным для многих итогом, стал тот факт, что ИКД продлевают жизнь при ЗСН ЛЮБОЙ этиологии и у пациентов, которые не и мели НИКАКИХ предвестников желудочковых аритмий (ЖЭС, ЖТ и т.д.). Тем самым сама низкая ФВ стала с этого времени показанием для ИКД. Важно, что ограничением стала ФВ=35%, а не 30% (см. современные рекомендации). Я думаю, что благодаря этому трайлу, в будующих рекомендациях по ВСС, верхний предел ФВ для ИКД поднимется до 35%. По крайней мере, в НИИПК принята именно такая цифра и мы имплантируем ИКД для первичной профилактики ВСС пацментам с ФВ ниже 35% (результаты SCD-HeFT дают на это полное право).
Наконец, важно, что эффект ИКД сравнивался с амиодароном, и последний проиграл. Более того, неожиданным (в отличие от предыдущих исследований) было то, что амиодарон вообще значимо не изменил кривую смертности. Это поставило жирную точку в дискуссии о рутинном использовании кордарона для первичной профилактики ВСС у всех пациентов с ЗСН. Само наличие ХСН не является теперь показанием для назначения амиодарона.
1. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., et al, for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl. J. Med. January 20, 2005; 352 (3): 225 - 237.
2.Bardy G.H., Lee K.L., Mark D. Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial. In: Woosley RL, Singh SN, eds. Arrhythmia Treatment and Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2000; 323 - 342.
3. Packer D.L. Heart Rhythm 2005. May; 2 (1suppl): AB20 - 2.