Клинические исследования. MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)

Состояние проблемы до исследования:

• ИКД доказали свою эффективность как средство вторичной профилактики ВСС (у пациентов, перенесших уже клиническую смерть).
• Но неизвестно: Улучшает ли выживаемость ИКД у пациентов с ишемической ИБС без устойчивых ЖТ? Насколько эффективно для выявление группы риска внутрисердечное ЭФИ?

ЦЕЛИ:
Определить пользу ЭФИ для выявление группы высокого риска по ВСС. Оценить пользу ИКД для первичной профилактики ВСС у больных с ишемической ХСН, спонтанной неустойчивой ЖТ и индуцированной устойчивой ЖТ.

Спонсор: NHLBI, Guidant, Medtronic, Ventritex, Bard.

Время исследования: результаты - 1999 г.

Объём исследования: 2202 пац.

Продолжительность: 39 мес; 31% всех пациентов наблюдались > 60 месяцев.

Рандомизация: Регистр или Контроль или ИКД.

Класс исследования: рандомизированное проспективное.

Критерии включения:

1. Подтверждённая ИБС.
2. ФВ ниже 40 %.
3. Асимптомная неустойчивая ЖТ ( > 3 комплексов, меньше 30 сек, ЧСС выше 100 в минуту).

Первичные конечные точки: Аритмическая смерть или Остановка сердца.

Четыре случая классифицировали как аритмическую смерть:

1. Случай возник внезапно и неожиданно.

2. Неожиданное событие без свидетелей.

3. Случай как результат непрерывной ЖТ или остановки сердца.

4. Случай как осложнение антиаритмической терапии или наличия ИКД.

Под Остановкой сердца понималась внезапная потеря сознания, требующая наружной кардиоверсии, то есть непосредственно не повлекшая за собой смерть.

Вторичные конечные точки:

• Сердечная смертность.
• Общая смертность.
• Спонтанная устойчивая ЖТ.

Дизайн исследования:

2202 пациента соответствовали критериям исследованиям и прошли через внутрисердечное ЭФИ.

В процессе ЭФИ проводилась программированная ЭКС на двух базовых частотах с 1, 2, 3 экстрастимулами + Burst. Стимуляция проводилась из 2 мест правого желудочка.

Если устойчивая ЖТ не индуцировалась, то пациенты не получали специфическую антиаритмическую терапию и попадали в т.н. Регистр (n = 1435; 65%). У 35% индуцировалась устойчивая ЖТ (мономорфная – 90% или полиморфная с одного или двух экстрастимулов- 10%) – они были рандомизированы.

НЕ подвергались рандомизации пациенты в случае:

1) отсутствия индукции ЖТ;
2) индукции неустойчивой ЖТ (до 30 секунд);
3)индукции полиморфной ЖТ тремя экстрастимулами, что считалось высокоагрессивной техникой.

Из рисунка ниже [3] мы видим, что в большинстве случаев (94%) мономорфная ЖТ индуцировалась двумя или тремя экстрастимулами.

Рандомизированные пациенты делились на две группы: группа контроля (n = 353) не получала специфической терапии; и группа (n = 351), где терапия подбиралась на основе результатов ЭФИ: ИКД (n = 161) или медикаменты (n =190). Структура терапии на основе ЭФИ представлена на рисунке.

45% пациентов получили ИКД, а наиболее частая группа препаратов относилась к 1А классу (26%).

Пациенты наблюдались с периодичностью в 3 мес.

РЕЗУЛЬТАТ:
При сравнении групп Регистра (не индуцирована ЖТ) и Контроля (индуцирована, но без антиаритмической терапии и без ИКД) получены следующие результаты. Мы видим, что после коррекции – поправки на возраст, пол, перенесенный инфаркт, АКШ, приём бета-блокаторов, имеются чёткие статистические различия.

Только факт индукции ЖТ увеличил аритмическую смертность с 12 % до 18 % (на 71 %) за 24 месяца (p = 0,005), с 24 % до 32 % (на 66 %) за 60 месяцев (p ниже 0,001). Возрастание риска общей смертности происходило с 21 % до 28 % (на 86 %) за 24 месяца (p = 0,09), с 44 % до 48 % (на 77 %) за 60 месяцев (p = 0,005).

*p = 0,27 (после коррекции)

**p = 0,49 (после коррекции)

Таблица показывает, что не было значимого влияния на риск ВС, если ЖТ не индуцировалась или индуцировалась неустойчивая или полиморфная ЖТ.

При сравнении групп Контроля (индукция ЖТ, но без специфической терапии) и группы с терапией на основе ЭФИ получены следующие результаты.

Влияние на аритм. смертность и остановку сердца

Влияние на общую смертность

Терапия на основе ЭФИ показала достоверное снижение аритмической смертности и не показала улучшение общей смертности (р = 0,06). Но если разделить группу пациентов с терапией на основе ЭФИ на группу с медикаментозной терапией и группу с ИКД, то мы получим любопытные и неожиданные данные.

Во-первых, имплантация ИКД у пациентов с индуцированной устойчивой ЖТ показало достоверное улучшение и аритмической смерти (на 73 - 76 %) и общей смертности на 55 - 60 % (!!!) по сравнению с остальными подходами.

Во-вторых, медикаментозная терапия на основе результатов ЭФИ, напротив, ухудшала аритмическую и общую смертность (!).

ВЫВОДЫ:

У пациентов с ИБС, ФВ ниже 40%, асимптомной неустойчивой ЖТ индукция ЖТ свидетельствует о повышении риска ВС. В этом случае ИКД достоверно снижают риск Аритмической и Общей Смерти. Фармакотерапия на основе ЭФИ не даёт преимуществ в выживаемости.

Оценка исследования (А. Туров):

На первый взгляд дизайн исследования кажется громоздким и излишне сложным, но по-другому поступить было не возможно, исходя из тех задач, которые ставили авторы.

Получено ещё одно подтверждение ИКД, дополнительное показание к этой терапии – индуцируемость ЖТ у пациентов группы риска. Показана роль ЭФИ в выделении группы высокого риска.

Однако какова же роль ЭФИ сейчас? Нужно ли в настоящее время подвергать пациентов с ПИКС, ФВ ниже 40% и неустойчивой ЖТ ещё и внутрисердечному ЭФИ?

Если мы заглянем в Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 года по внезапной смерти, то увидим, что Ишемическая ХСН с ФК II-III NYHA, ФВ ниже 40 %, через 40 дней и позже после инфаркта миокарда относится к 1 классу показаний для ИКД (уровень доказательств А) даже без спонтанной неустойчивой ЖТ. Т.о. Делать искусственную индукцию ЖТ у этих пациентов не нужною Они автоматически являются кандидатами для ИКД.

Поэтому результаты исследования MUSTT, внесшие свою лепту в историю и в развитие ИКД, в настоящее время для практики уже не имеют значения.

1. Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90.

2. Buxton AE et al. N Engl J Med 2000; 342:1937-45.

3. Buxton AE. Presented before NASPE 20th Annual Scientific Sessions, An Update on the Recent Clinical Trials. May 13, 1999.

Смотреть материалы исследований