Эпидемиология фибрилляции предсердий: факторы риска и осложнения. William B. Kannel, MD
Department of Preventive Medicine and Epidemiology
Evans Department of Clinical Research
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
and the Framingham Heart Study. Framingham
Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частое серьезное хроническое нарушение сердечного ритма. Ее распространенность удваивается с каждым десятилетием жизни от 0,5 % в возрасте 50-59 лет до 9 % у 80-89 летних, а также выше у мужчин. Трехкратное увеличение частоты этой патологии у мужчин не соответствует старению популяции или изменениям, связанным с возникновением клапанной патологии или ишемической болезни сердца (ИБС). Частота возникновения новых случаев (заболеваемость) фибрилляции предсердий также удваивается с каждым деятилетием и выше в 1,5 раза у мужчин, чем у женщин.
В Фремингемском исследовании только артериальная гипертония и сахарный диабет были значимыми независимыми предикторами ФП, увеличвающими риск в 1,5 раза. Из-за высокой распространенности в популяции гипертония ответственна за большее количество ФП (14 %), чем любой другой фактор риска. Органические заболевания сердца создают существенно больший риск, чем сердечно-сосудистые факторы риска, причем сердечная недостаточность среди них - наиболее важное состояние приводящее к увеличению аттрибутивного риска (imposing a risk factor adjusted hazard) в 4,5 раза у мужчин и в 5,9 раз у женщин. Клапанная патология также увеличивает добавочный риск (imposed a major hazard) , который был большим для женщин (HR = 3,4), чем для мужчин (HR = 1,8). Инфаркт миокарда увеличивает дополнительный риск развития ФП (risk factor adjusted AF hazard) только на 40 % и только у мужчин.
Независимыми эхокардиографическими предикторами ФП являются увеличение левого предсердия, фракция укорочения левого желудочка и утолщение стенки левого желудочка. Электрокардиографическое свидетельство гипертрофии левого желудочка было также мощным, связанным с возрастом, предиктором риска, но относительный риск уменьшался с 3-4 кратного до 1,4 после учета взаимосвязанных состояний.
Главная опасность AF - кардиогенные тромбоэмболии с увеличением риска инсульта в 4-5 раз. Приблизительно 15 % всех ишемических инсультов обусловлены ФП, а в возрасте 80-89 лет, приблизительно 24 % инсультов - вызваны ФП. Выживаемость также значительно снижается с удвоением частоты летального исхода во всех возрастных диапазонах.
Неклапанная ФП должна быть признана как главная проблема здравоохранения и главный фактор риска для предотвратимых инсультов. Уменьшая риск сердечно-сосудистых состояний, способствующих развитию ФП, путем коррекции управляемых факторов риска возможно снизить количество случаев ФП.
Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частое серьезное хроническое нарушение сердечного ритма (1), ответственное за определенную долю болезненности, инвалидности and смертности популяции. Со старением популяции и улучшением сердечно-сосудистого мониторинга, выявляется большее число случаев ФП. Также улучшается понимание опасности этого состояния.
Распространенность, частота новых случаев и тенденции: Распространенность ФП во взрослой популяции удваивается с каждым последующим десятилетием с 0,5 % в возрасте 50-59 лет до 9 % у 80-89-летних. (Fig. l). С возрастом происходит прогрессирующая потеря специфических клеток и увеличение фиброза и жировой инфильтрации сино-атриального узла (2). Уменьшение податливости (расслабления) желудочков в связи с миокардиальным фиброзом приводит к увеличению предсердий, что как оказалось предрасполагает к ФП (3). Кроме того может развиваться сенильная амилоидная инфильтрация синоатриального узла (4). Но несмотря на то, что старение вовлекает все увеличивающийся список предрасполагающих состояний, даже в относительно молодом возрасте некоторые лица явно более уязвимы к развитию ФП.
2,2 миллиона граждан США страдают ФП. Это заболевание превалирует среди мужчин с численным соотношением полов 1,7. Распространенность значительно выше среди лиц с шумами в сердце, инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Анализ популяционных тенденций распространенности ФП в Фремингемском исследовании, в котором стандартная ЭКГ обязательно регистрировалась у каждого участника, показал, что это нарушение ритма становится более распространенным, чем прежде, особенно у мужчин (Fig. 2). Распространенность ФП у пожилых мужчин Фремингемского исследования увеличился втрое за два десятилетия, подпбные изменения за этот же преиод у женщин были менее выраженными. Такое увеличение распространенности ФП в когорте невозможно было объяснить изменениями распространенности в популяции клапанных болезней сердца, инфаркта миокарда или старением популяции. В соответствии с данными Фремингемского исследования резко возрасло и количество случаев госпитализации по сообщению начиональной статистики США в период с 1982 по 1995 год. (Fig. 3).
Figure 1: Wolf PA et Al. Stroke. 1991; 22: 983-988
Figure 2: Wolf et al. Am Heart J. 1996; 131: 790-795
Figure 3
Частота новых случаев ФП также удваивается с каждой возрастной декадой, независимо от любых колебаний распространенности предрасполагающих состояний. Ежегодная заболеваемость составляет от 5 случаев на 1000 в возрасте 50-59 лет до 45 на 1000 в возрасте 85-94 года у мужчин (Fig. 4), и с 2,5 до 30 на 1000 в этих же возрастных категориях у женщин. Разрыв в количестве появления новых случаев ФП с учетом пола исчезает с увеличением возраста.
Факторы риска: из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний лишь гипертония и диабет были значимо и независимо связаны с частотой развития ФП во Фремингемском исследовании после стандартизации данных с учетом возраста и других предрасполагающих факторов (Table l). И гипертония, и диабет независимо увеличивали риск в 1,5 раза каждый, кроме того лишь возраст, диабет, гипертрофия левого желудочка и гипертония были значимыми предикторами ФП. Отмечена связь курения с развитием ФП, но только у женщин; зависимости от индекса массы тела и употребления алкоголя у обоих полов замечено не было.
Figure 4: Benjamin EJ et al. JAMA. 1994; 271: 840-844
Table 1: Benjamin EJ et al. JAMA. 1994; 271: 840-844
У курящих женщин ФП развивалась на 40 % чаще; гипертония увеличивала риск у женщин на 70 %; диабет - дважды; а при наличии признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ риск возрастал почти в 4 раза. Среди мужчин диабет увеличивал риск ФП на 70 %, гипертония на 80 %, а ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка - в 3 раза.
Клинические характеристики: Лица с ФП характеризовалисьстаршим возрастом, мужским полом и более частым наличием по сравнению со сверстниками ИБС, клапанной болезни сердца, сердечной недостаточности, изменений при ЭхоКГ исследовании, гипертрофии левого желудочка, диабета или гипертонии (5). Около 20 % мужчин и треть женщин имели клапанные поражения, около четверти лиц обоих полов страдали сердечной недостаточностью, 28 % мужчин и 14 % женщин перенесли ИМ.
Cостояние сердца: Патология сердц связанная с ФП включала острую и хроническую ИБС, гипертрофическую и дилатационную кардиомиопатию, врожденные пороки сердца, перикардиты, артериальную гипертонию и поражения клапанного аппарата сердца. Во Фремингемском исследовании наиболее частыми кардиальными предикторами ФП были сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и клапанная болезнь сердца. Эти кардиологические состояния наблюдались у 20 % мужчин с ФП и у 31 % женщин с ФП (6). С учетом возраста и других предрасполагающих состояний сердечная недостаточность таила в себе наибольшую опасность, увеличивая риск ФП в 4,5 раза у мужчин и в 5,9 раз у женщин (Table 2). Клапанные пораженияa увеличивали риск в 1,8 раз у мужчин и в 3,4 раза у женщин, а инфаркт миокарда во Фремингемском исследовании независимо увеличивал риск ФП лишь на 40 % только у мужчин. У женщин, обнаруженное после стандартизации по возрасту увеличение риска ФП в 2,4 раза при перенесенном инфаркте миокарда, было уменьшено до тенденции к увеличению на 20 % после учета взаимосвязанных состояний.
Патологоанатомические исследования показали, что ФП развивающаяся во время острого инфаркта миокарда чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла (7,8). В то время как острый инфаркт миокарда является бесспорной причиной ФП, мнения в отношении роли хронической ИБС противоречивы (9). Исследование "The Coronary Artery Surgery Study" обнаружило лишь 0,6 % распространенность устойчивой ФП среди более чем 18,000 пациентов, прошедших коронарную ангиографию. Лица, страдающие ФП были старше, имели митральную регургитацию или сердечную недостаточность (10). Во Фремингемском исследовании обнаружено, что именно эти факторы риска были доминирующими у пациентов с ИБС, у которых развивалась ФП (11). Данные аутопсий также непоследовательны в отношении роли сердечной недостаточности, как причины ФП (12,13), однако очень согласованы во мнении о роли поражения митрального клапана в развитии ФП. Это нарушение ритма наблюдалось у почти 40 % пациентов с митральным стенозом и у 75 % больных с митральной регургитацией (14).
Table 2: EJ et al. JAMA. 1994; 271: 840-844
Эхокардиографические предикторы: Во Фремингемском исследовании оценивали эхокардиографические предикторы ФП (15). Эхокардиографическая характеристика лиц, страдающих ФП, включала увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, утолщение стенок левого желудочка и кальциноз преимущественно митрального кольца (Table 3). Увеличение размеров левого предсердия на 5 мм увеличивает риск ФП на 39 %, в то время как 5 % уменьшение фракции укорочения левого желудочка увеличивает риск на 34 %, а утолщение стенки левого желудочка на 4 мм приводит к росту риска на 28 %. Кальциноз митрального кольца удваивает риск, а сочетание двух или более перечисленных эхокардиографических признаков приводит к 4-6 кратному увеличению риска по сравнению с их отсутствием. Эти эхокардиографические признаки могут использоваться для обеспечения информации по прогнозу ФП, в дополнение к полученной информации о наличии известных предрасполагающих клинических состояний.
Table 3
Осложнения: ФП, если она ощутима пациентом, приводит к снижению качества жизни. Ощущение сердцебиения и тахикардии, активность больного и проявления основного заболевания - все снижает качество жизни у пациентов с ФП. Более опасным осложнением является усиление или появление сердечной недостаточности у больных с органическим поражением сердца. Но самая большая опасность - это возможность инсульта. ФП - наиболее частая причина кардиогенных тромбоэмболий. Она приводит к существенному риску ишемического инсульта даже в отсутствие клапанной болезни сердца. Риск инсульта у больных с нелеченной ФП - около 35 %. Эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что ФП - один из основных независимых факторов риска инсульта, увеличивающий вероятность его развития в 3-5 раз даже после учета других факторов риска (Table 4). Относительный риск постоянный во всех возрастных группах и в отличие от других факторов риска влияние ФП на частоту инсульта не изменяется с увеличением возраста. Частота инсульта у лиц с ФП составляет около 5 % в год. Пропорция инсультов обусловленных ФП во Фремингемском исследовании увеличивалась с 1,5 % в возрасте 50-59 лет до 23,5 % у 80-89-летних. Процент же инсультов, наблюдаемых на фоне ФП, увеличивается каждое десятилетие с 6,5 % в возрасте 50-59 лет к 30,7 % у 80-89-летних (Table 5). Патологические состояния сердца, такие как ИБС или сердечная недостаточность, которые также предрасполагают к инсультам, часто сопутствуют ФП. Во Фремингемском исследовании доказано, что наличие ФП в сочетании с этими состояниями увеличивает риск инсульта еще почти в 2 раза (Fig. 5). Изучение времени возникновения эмболических эпизодов при ФП показало, что риск инсульта у лиц с ФП выше в первые месяцы после диагностики нарушения ритма (16,17). Кроме того, Фремингемское исследование выявило, что повторный инсульт скорее разовьется у человека с ФП, чем без нее (16). В добавок к этому, показано, что ишемический инсульт, ассоциированный с ФП, почти в два раза чаще имел фатальный исход, чем таковой без упоминания о ФП. Функциональный дефицит после инсульта был также более выраженным при наличии ФП (18). По всей видимости имеется повышенный риск тромбоэмболий у лиц с ФП, если имеется увеличение левого предсердия или уменьшение систолической функции левого желудочка (19).
Table 4: Wolf PA et al. Stroke. 1991; 22: 983-988
Table 5: Wolf PA et al. Stroke. 1996; 22: 983-988
Figure 5: Wolf PA et al. Stroke. 1991; 22: 983-988
Смертность: Неясно вносит ли наличие ФП дополнительный вклад в увеличение смертностинезависимо от влияния сердечно-сосудистой патологии, предрасполагающей к ее развитию. Сообщалось об увеличении смертности, если ФП сопровождала течение инфаркта миокарда при сравнении со случаями без таковой (20, 21). Подобные данные о больных с ФП, умерших от сердечной недостаточности или инсульта были противоречивыми (22, 23).Недавно полученные результаты Фремингемского исследования продемонстрировали, что ФП независимо связана с 50 или 90 % увеличением риска смерти соответственно у мужчин и у женщин. Это увеличение риска сохранялось после коррекции результатов с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (24). Распределение по причинам смерти у лиц с ФП было подобным таковому среди субъектов без ФП, но для каждой из причин отмечался более высокий процент смертей среди лиц в первый год после того, как ФП была диагностирована.
Превентивные вмешательства: ФП - это серьезная и все возрастающая проблема для стареющий популяции. Уменьшение риска патологических состояний сердечно-сосудистой системы, которые предрасполагают к ФП, при помощи лечения гипертонии и диабета, должны снизить распространенность ФП, которая тревожно увеличивается в популяции. Лечение ФП с использованием противосвертывающих и антиаритмических препаратов может уменьшать симптоматику и тромбоэмболические события, которые это связаны с ФП. Шесть рандомизированных исследований, проверивших эффективность пероральной антикоагулянтной терапии однозначно демонстрировали впечатляющее снижение риска инсульта на 67 % у пациентов с ФП (25). В противоположность этому выгода от профилактического приема аспирина была низкой, что отражалось лишь 21 % снижением риска, которое в большинстве исследований не достигало статистической значимости (26). Впрочем другие нетестированные антиагреганты, например клопидогрел, могут быть более эффективными. Однако все эти препараты зачастую противопоказаны в старческом возрасте, а их использование часто ассоциируется с увеличением заболеваемости. Поэтому нужна стратификация риска у пациентов с ФП для отбора лиц, у которых антикоагулянтная терапия является необходимостью, и пациентов, которые могут быть лечены менее агрессивно. Объединенные данные различных исследований показывают, что независимыми факторами риска инсульта у больных с ФП являются предшествующий инсульт, более пожилой возраст,гипертония, диабет и снижение функции левого желудочка (26). У пациентов без этих факторов риска могут быть использованы аспирин или другие антиагреганты.
References
1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM, Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study, AM Heart J 1983- 106: 389-396.
2. Falk RH. Ftiology and complications of atrial fibrillation: Insights from pathology studies. Am J Cardiol 1998 82: 10N-176N.
3. Manyari DE, Patterson C, Johnson D, et al. Atrial and ventricular an-ythrnias in asymptomatic elderly subjects. Correlation with left atrial size and left ventricular mass. Am Heart J 1990; 119:1069-1076.
4. Lie JT, Hammond PI. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90~105 years old. Mayo Clin Proc 1998; 63: 552-564.
5. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalenco, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: Population-based estimates. Am J Cardiol 1998- 82: 2N-9N.
6. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupasis A, et al. Prevalence, age distribution and gender in patients with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-473.
7. Soderstrom N. Myocardial infarction and mural thrombus in the atria of the heart. Acta Med Scan 1948; (suppl): 217.
8. Cushing EH, Feil H, Stanton EJ, Wartman WB. Infarction of cardiac auricles (atria): clinical, pathological and experimental studies. Br Heart J 1942; 4: 17-34.
9. Haddad AH, Prehkov VK, Dean DC. Chronic atrial fibrillation and coronary artery disease. J Electrocardiol 1978: 11: 67-69.
10. Cameron A, Schwartz MJ, Fronmal RA, Kosinski AS. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS registry). Am J Cardiol 1988; 61: 714- 717.
11. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD. Coronary heart discase and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389-396.
12. Davies MJ, Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J 1972, 34: 520-525.
13. Hinton RC, Kistler JP, Fallon JT, Friedlich AL, Fisher CM. Incidence of etiology of atrial fibrillation on incidence of systemic embolism, Am J Cardiol 1977; 40: 509-513.
14. Probst P, Goldschlager N, Seltzer A. Left atrial size and atrial fibrillation in mitral stenosis: factors influencing their relationship. Circulation 1973; 48: 1282-1287.
15. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framinghain Study, Circulation 1994; 89: 724-730.
16. Wolf PA, Kannel Vffl, McGee DL, et al. Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: The Framingham Study.
17. Lin H-J, Wolf PA, Benjamin EJ, et al, Newly diagnosed atrial fibrillation and acute: stroke. The Framingham Study. Stroke 1995; 26: 1527-1530.
18. Lin H-J Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: The Framingham Study. Stroke 1996; 27: 1760-1764.
19. Smith VE, White Vffl, Karimeddini MK. Echocardiographic assessment of left ventricular diastolic performance in hypertensive subjects: correlation with changes in left ventricular mass, Hypertension 1987; 9 (suppl 11) 11 81- 11 84.
20. Crenshaw BS, Ward SR, Grangcr CB, et al. For the GUSTO-1 Trial Investigators. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-1 experience. J Am Coll Cardiol 1997: 30: 406-413.
21. Behar s, Tanne D, Zion M, et al. For the SPRINT Study Group. Incidence and prognostic significance of chronic atrial fibrillation among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 70: 816-818.
22. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. For the V-HEFT VA Cooperative Studies Group. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure: the V-HEFT Studies. Circulation 1993; 87 (Suppl VI) VI-102-VI-110.
23. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW. Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure: a study of 390 patients. Circulation 1991: 84: 40-48.
24. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Imact of atrial fibrillation on the risk of death, The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946-952.
25. Laupacis A, Albers G, Dalen J, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation Chest 1998; 14: 597S-589S.
26. Atrial Fibrillation Investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of pooled data from three randomized trials. Arch Intern Med 1997: 157: 1237-1240.
Study research is supported by NIH/NHLBI Contract NO1-HC-38038 and the
Visiting Scientist Program which is supported by ASTRA USA and Servier Canada, Inc.