Современные методы диагностики. Стратегическая последовательность в диагностике аритмий
Не при всех аритмиях для определения тактики лечения требуется проведение всего набора исследований: в каких-то случаях достаточно "банальной" ЭКГ, в каких-то — суточного мониторирования ЭКГ, в каких-то — чреспищеводного ЭФИ.
Последовательность диагностики при различных аритмиях
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ
АВ-БЛОКАДА I ст с PQ
ЭКГ в 12 отведениях
АВ-БЛОКАДА I ст с PQ > 280 мс
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ
АВ-БЛОКАДА II ст
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ
АВ-БЛОКАДА III ст
ЭКГ во время аритмии
МОНОФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАД
(например, полная блокада ПНПГ)
ЭКГ в 12 отведениях
БИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
(например, полная блокада ПНПГ+ блокада ПВЛНПГ)
ЭКГ в 12 отведениях --> ЧП-ЭФИ
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
ЭКГ во время аритмии --> ХМ-ЭКГ
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ
ЭКГ во время приступа аритмии --> ЧП-ЭФИ (возможно)
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ во время приступа аритмии --> ЧП-ЭФИ
ХРОНИЧЕСКОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ в 12 отведениях
ТАХИКАРДИЯ С "ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS"
ЭКГ во время приступа аритмии --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ во время приступа аритмии --> ХМ-ЭКГ
ХРОНИЧЕСКАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ
ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ
ФЕНОМЕН WPW
ЭКГ в 12 отведениях
Расставим некоторые акценты.
Если Вы зарегистрировали на электрокардиограмме хотя бы раз картину, похожую на отображенную на рисунке, то этому пациенту необходимо в обязательном порядке имплантировать двухкамерный электрокардиостимулятор, даже если частота желудочкового водителя ритма достаточна для жизни.
Полная атриовентрикулярная блокада
Если у Вашего пациента зарегистрирована такая электрокардиограмма,
Феномен WPW
то этому пациенту даже при отсутствии всяких жалоб и случайном выявлении на медосмотре в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию дополнительного предсердно-желудочкового соединения, и дальнейшей диагностики аритмии не требуется.
Если у Вашего пациента регистрируется «пилообразная» электрокардиограмма с равными интервалами между волнами, если при этом эти волны отрицательны в отведениях, AVF, как на рисунке,
Типичное трепетание предсердий
то это — не мерцательная аритмия, а типичное трепетание предсердий против часовой стрелки и этому пациенту в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию, и дальнейшей диагностики аритмии не требуется.
Если у Вашего пациента во время приступа сердцебиения зарегистрирована следующая тахикардия с ЧСС более 140 в минуту,
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
то ему в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию. Здесь представлена тахикардия, которая в руководствах по функциональной диагностике называется «суправентрикулярной», а на самом деле — это одна из двух аритмий : ортодромная тахикардия, связанная с синдромом, либо АВ-узловая тахикардия. Оба вида излечиваются катетерной аблацией с эффективностью 100%. Если в Вашем стационаре имеется методика ЧП-ЭФИ, то Вы можете сами отдифференцировать эти состояния. Если такой методики в Вашем Центре нет, — Вы можете смело сразу направлять больного в аритмологический Центр для катетерной аблации с ДЗ : «атриовентрикулярная реципрокная тахикардия». И ЧП-ЭФИ сделают уже перед операцией либо дифдиагностику произведут уже на операционном столе.
В заключение выделим некоторые принципы диагностики аритмий:
1. Существуют аритмии (полная АВ-блокада, манифестирующий феномен WPW, АВ реципрокная тахикардия, трепетание предсердий), тактика лечения которых определяется уже после регистрации электрокардиограммы и эта тактика — хирургическая.
2. Если пациенту показано и ХМ-ЭКГ и ЧП-ЭФИ, то первым необходимо выполнить ХМ. Это даст специалисту-электрофизиологу дополнительную информацию при проведении ЧП-ЭФИ.
3. Не нужно забывать, что в большинстве случаев параллельно диагностике аритмии необходимо верифицировать само сердечное заболевание, послужившее причиной аритмии. Для этого всем больным необходимо провести рентгеноскопию органов грудной клетки и трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ).
4. Больным с экстрасистолией, мерцательной аритмией или желудочковой тахикардией в возрасте от 45 до 65 лет необходимо провести коронароангиографию.