Современные методы диагностики. Стратегическая последовательность в диагностике аритмий

Не при всех аритмиях для определения тактики лечения требуется проведение всего набора исследований: в каких-то случаях достаточно "банальной" ЭКГ, в каких-то — суточного мониторирования ЭКГ, в каких-то — чреспищеводного ЭФИ.

Последовательность диагностики при различных аритмиях

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ

АВ-БЛОКАДА I ст с PQ

ЭКГ в 12 отведениях

АВ-БЛОКАДА I ст с PQ > 280 мс

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ

АВ-БЛОКАДА II ст

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ

АВ-БЛОКАДА III ст

ЭКГ во время аритмии

МОНОФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАД
(например, полная блокада ПНПГ)

ЭКГ в 12 отведениях

БИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
(например, полная блокада ПНПГ+ блокада ПВЛНПГ)

ЭКГ в 12 отведениях --> ЧП-ЭФИ

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ЭКГ во время аритмии --> ХМ-ЭКГ

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

ЭКГ во время приступа аритмии --> ЧП-ЭФИ (возможно)

ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ во время приступа аритмии --> ЧП-ЭФИ

ХРОНИЧЕСКОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ в 12 отведениях

ТАХИКАРДИЯ С "ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS"

ЭКГ во время приступа аритмии --> ХМ-ЭКГ --> ЧП-ЭФИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ во время приступа аритмии --> ХМ-ЭКГ

ХРОНИЧЕСКАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ

ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

ЭКГ в 12 отведениях --> ХМ-ЭКГ

ФЕНОМЕН WPW

ЭКГ в 12 отведениях

Расставим некоторые акценты.

Если Вы зарегистрировали на электрокардиограмме хотя бы раз картину, похожую на отображенную на рисунке, то этому пациенту необходимо в обязательном порядке имплантировать двухкамерный электрокардиостимулятор, даже если частота желудочкового водителя ритма достаточна для жизни.

Полная атриовентрикулярная блокада

Если у Вашего пациента зарегистрирована такая электрокардиограмма,

Феномен WPW

то этому пациенту даже при отсутствии всяких жалоб и случайном выявлении на медосмотре в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию дополнительного предсердно-желудочкового соединения, и дальнейшей диагностики аритмии не требуется.

Если у Вашего пациента регистрируется «пилообразная» электрокардиограмма с равными интервалами между волнами, если при этом эти волны отрицательны в отведениях, AVF, как на рисунке,

Типичное трепетание предсердий

то это — не мерцательная аритмия, а типичное трепетание предсердий против часовой стрелки и этому пациенту в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию, и дальнейшей диагностики аритмии не требуется.

Если у Вашего пациента во время приступа сердцебиения зарегистрирована следующая тахикардия с ЧСС более 140 в минуту,

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия


то ему в обязательном порядке необходимо выполнить катетерную аблацию. Здесь представлена тахикардия, которая в руководствах по функциональной диагностике называется «суправентрикулярной», а на самом деле — это одна из двух аритмий : ортодромная тахикардия, связанная с синдромом, либо АВ-узловая тахикардия. Оба вида излечиваются катетерной аблацией с эффективностью 100%. Если в Вашем стационаре имеется методика ЧП-ЭФИ, то Вы можете сами отдифференцировать эти состояния. Если такой методики в Вашем Центре нет, — Вы можете смело сразу направлять больного в аритмологический Центр для катетерной аблации с ДЗ : «атриовентрикулярная реципрокная тахикардия». И ЧП-ЭФИ сделают уже перед операцией либо дифдиагностику произведут уже на операционном столе.

В заключение выделим некоторые принципы диагностики аритмий:

1. Существуют аритмии (полная АВ-блокада, манифестирующий феномен WPW, АВ реципрокная тахикардия, трепетание предсердий), тактика лечения которых определяется уже после регистрации электрокардиограммы и эта тактика — хирургическая.

2. Если пациенту показано и ХМ-ЭКГ и ЧП-ЭФИ, то первым необходимо выполнить ХМ. Это даст специалисту-электрофизиологу дополнительную информацию при проведении ЧП-ЭФИ.

3. Не нужно забывать, что в большинстве случаев параллельно диагностике аритмии необходимо верифицировать само сердечное заболевание, послужившее причиной аритмии. Для этого всем больным необходимо провести рентгеноскопию органов грудной клетки и трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ).

4. Больным с экстрасистолией, мерцательной аритмией или желудочковой тахикардией в возрасте от 45 до 65 лет необходимо провести коронароангиографию.

Назад