Как определить форму мерцательной аритмии при отсутствии электрокардиограммы во время приступа?

Итак, наличие электрокардиограммы с фибрилляцией предсердий делает ее диагноз абсолютным. Однако, бывают случаи, когда больной описывает клинику мерцательной аритмии, а электрокардиограмму предъявить не может. Это возможно в следующих ситуациях :

  • Приступы очень короткие и проходят к моменту регистрации ЭКГ.
  • Приступы очень редкие и проходят самостоятельно, поэтому к врачам больной не обращался.
  • Невозможность регистрации ЭКГ (больной проживает в сельской местности и до ближайшего фельдшерского пункта очень далеко).

В этом случае необходимо поступать следующим образом:

1. Определитесь, как часто у больного возникают подобные эпизоды.

2. Если каждый или почти каждый день — сделайте суточное мониторирование ЭКГ.

3. Если несколько раз в неделю – выждите несколько дней, возможно в стационаре у него будет очередной приступ и Вы его зарегистрируете.

4. Если приступы более редкие или зарегистрировать в стационаре его не удалось, то необходимо сделать чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП-ЭФИ) и попытаться индуцировать приступ.

5. Разумеется : до того, как Вы получите приступ, больной не должен принимать антиаритмические препараты.

Почему ЧП-ЭФИ стоит на последнем месте?

Конечно, условия российских стационаров требуют быстрого диагноза, чтобы скорее начать лечение и успеть проверить его эффективность. Поэтому у многих рука так и тянется сразу сделать ЧП-ЭФИ. Но этого делать не нужно. Необходимо помнить, что фибрилляция предсердий, вызванная на ЧП-ЭФИ, — это искусственная ФП. Она вызвана экзогенным электрическим фактором, а значит не так, как возникает у этого больного. Более того, «искусственную» ФП можно индуцировать методом ЧП-ЭФИ у любого совершенно здорового человека (который самой ФП никогда и не страдал) – необходимо только иметь желание и приложить достаточные усилия. Вспомним знаменитое высказывание Adragao : «…если электрофизиолог не может индуцировать ФП у человека без ФП в прошлом, — это … плохой электрофизиолог…». Поэтому интерпретация «искусственной» ФП, индуцированной на ЧП-ЭФИ, не однозначна и требует больших раздумий. А значит, если есть возможность зарегистрировать истинный спонтанно-возникший приступ этого пациента, необходимо эту возможность использовать. И прибегать к ЧП-ЭФИ в последнюю очередь.

Методика ЧП-ЭФИ для верификации ФП

Провокация пароксизма проводится в направлении от менее агрессивных режимов к более агрессивным по следующему протоколу:

1. учащающая электростимуляция (ЭКС) левого предсердия (ЛП) до т. Венкебаха (максимальная пропускная способность АВ соединения);

2. длительная асинхронная ЭКС на самой т. Венкебаха (6-10 секунд);

3. программированная ЭКС одиночным экстрастимулом до наступления эффективного рефрактерного периода (ЭРП) ЛП;

4. программированная ЭКС двумя экстрастимулами до наступления ЭРП ЛП;

5. программированная ЭКС тремя экстрастимулами до наступления ЭРП ЛП;

6. пошаговая асинхронная ЭКС ЛП с частотой от 200 до 300 в минуту с шагом 10 импульсов/минуту и длительностью ЭКС 3-10 секунд на каждом шаге;

7. учащающая ЭКС ЛП от 200 до 300 импульсов/минуту со скоростью 20 импульсов в секунду;

8. пошаговая асинхронная ЭКС ЛП с частотой от 300 до 400 в минуту с шагом 10 импульсов/минуту и длительностью ЭКС 3-5 секунд на каждом шаге;

9. учащающая ЭКС ЛП от 200 до 440 импульсов/минуту со скоростью 20 импульсов в секунду;

10-18. Тот же самый протокол повторяется после внутривенного введения раствора атропина сульфата после ответа синусового узла (синусовая тахикардия). Доза атропина рассчитывается исходя из массы больного. Ориентировочные дозы : от 50 до 80 кг – 1,0 мл; 80-100 кг – 1,25 мл; более 100 кг – 1,5 мл.

Задачи, которые стоят перед исследованием:

1. исключение пароксизмального неритмированного ТП,

2. оценка начала индуцированной аритмии,

3. оценка устойчивости аритмии,

4. оценка условий для существования фибрилляции предсердий.

Первая задача не требует дополнительной расшифровки. Если мы индуцируем ТП, то тактика лечения этого пациента будет соответствовать тактике при ТП; если индуцируем ФП – то тактика ФП. Если не индуцируем ничего, а клиника имеется, то считаем, что у пациента имеется фибрилляция предсердий, поскольку частота индукции ТП при ЧПЭКС все же выше и оно бы спровоцировалось при исследовании.

Важный момент : для того, чтобы судить о аритмии больного, она должна быть устойчивой, то есть продолжаться более 30 секунд. Если аритмия неустойчивая (спонтанно купировалась или трансформировалась в другую менее чем через 30 секунд), то это означает, что в сердце отсутствуют условия для ее существования.

Поэтому… ВНИМАНИЕ:

  • если мы индуцировали ТП или ФП продолжительностью менее 30 секунд, необходимо добиваться устойчивости аритмии, то есть дополнительно вводить в/в атропин либо астмопент. Если аритмия неустойчива даже после подобно медикаментозной нагрузки, диагноз остается спорным;

    • Индукция неустойчивого трепетания предсердий:

    Частой ЭКС (250 импульсов в минуту) индуцировано неустойчивое трепетание предсердий с F-F = 224 мс (267 в минуту). Красным маркёром показано первое синусовое возбуждение.

    Трансформация неустойчивого трепетания предсердий в ФП:

    Частой ЭКС (250 в минуту) индуцировано трепетание предсердий (8 секунд), которое трансформировалось в неустойчивую фибрилляцию предсердий (6,3 секунды) с последующим восстановлением синусового ритма.

  • если мы индуцировали устойчивое ТП, которое спонтанно перешло в неустойчивую ФП, мы выносим в диагноз «трепетание предсердий» и считаем, что ФП в момент купирования не встречается у больного спонтанно;

    • Купирование устойчивого трепетания предсердий через неустойчивую ФП:

    Трепетание предсердий, которое продолжалось после своей индукции в течение 6 минут спонтанно трансформировалось в неустойчивую фибрилляцию предсердий (продолжительность 9,5 секунд) с последующим восстановлением синусового ритма. Красным маркёром показано первое синусовое возбуждение.

  • если мы индуцировали устойчивое ТП, которое спонтанно перешло в устойчивую ФП, мы выносим в диагноз «трепетание предсердий, вторичная фибрилляция предсердий» и считаем, что основная (первичная) аритмия этого пациента – ТП, а ФП присоединяется вторично в результате далеко зашедших процессов электрического ремоделирования миокарда предсердий;

    • Трансформация устойчивого трепетания предсердий в устойчивую ФП:

    Устойчивое ТП, которое продолжалось после индукции в течение 6 минут спонтанно трансформировалось в устойчивую ФП, которая спонтанно не прекратилась на протяжении 10 минут и была поэтому купирована в/в введением раствора новокаинамида.

  • если мы индуцировали неустойчивое ТП, которое спонтанно перешло в устойчивую ФП, мы выносим в диагноз «фибрилляция предсердий» и считаем, что инициирующее ТП было «искусственным» и не встречается у больного спонтанно.

Еще одно важное замечание: при «искусственном» трепетании предсердий частота волн трепетания и частота ЭКС, которой было индуцировано ТП, — близки величины (± 20-30 в минуту).

Четвертая задача требует некоторых пояснений. В соответствии с той ступенью ЭКС (показывает уровень электрической агрессии), на которой индуцирована ФП, можно судить об электрическом состоянии миокарда предсердий (то есть его готовности к ФП). Чем большая ступень, а значит и большая агрессия, привели к индукции ФП, тем меньше условий в самом сердце для поддержания этой аритмии. В соответствии с этим, необходимо представлять, что индуцировать ФП на 18 ступени (учащающая ЭКС до 440 в минуту на фоне введения атропина) можно у любого здорового человека без ФП в анамнезе. И наоборот, у здорового пациента ФП никогда не индуцируется на первой ступени (т. Венкебаха).

Т.о. проводя это исследование мы потенциально идем на «срыв ритма», а значит необходимо иметь полный комплект антиаритмических препаратов. После индукции аритмии необходимо оценить ее устойчивость (выждать 10-15 минут) и при отсутствии спонтанного купирования устранить ее в/в введением новокаинамида.

Важно помнить следующее:

Если мы индуцировали даже устойчивую ФП, но у пациента она спонтанно не встречалась (нет клиники, нет электрокардиограмм с ФП), то выносить фибрилляцию предсердий в диагноз нельзя и специальное противоаритмическое лечение именно с позиций ФП не требуется. Это говорит о том, что мы установили условия для сохранения и поддержания ФП, но вовсе не говорит о том, что пациент страдает от этой аритмии.

Кому не требуется проведение ЧП-ЭФИ для дифференциальной диагностики между неритмированным ТП и ФП?

Двум категориям пациентов :

1. больные с ревматическими пороками сердца, которым показана клапан-корригирующая операция. Вне зависимости от формы «мерцательной аритмии», она вызвана дилатацией предсердных камер. Поэтому требуется выполнить кардиохирургическую коррекцию порока и затем уже проводить дифдиагностику ТП/ФП, если аритмия сохранится после операции.

2. больные, которые имеют помимо «мерцательной аритмии» синдром WPW, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, синдром слабости синусового узла, АВ блокады 2-3 степени. У этих больных «мерцательная аритмия» вторична и появилась в результате многолетнего существования основной «первичной» аритмии. Всем этим пациентам показана хирургическая коррекция «первичной аритмии» (катетерная аблация, имплантация ЭКС), которая у большинства больных устранит и «вторичную мерцательную аритмию» независимо от ее формы. И лишь в случае сохранения «мерцательной аритмии» после операции, требуется дифдиагностика ТП/ФП для их вторичной коррекции.

Что делать, если в Вашей клинике нет методики ЧП-ЭФИ?

Отправить больного на исследование туда, где она есть. Либо, если это невозможно, Вам придется полагаться только на сбор анамнеза.

Задание № 5
У пациента при учащающей ЭКС на частоте 260 в минуту индуцировано неустойчивое трепетание предсердий, которое через 25 секунд спонтанно трансформировалось в устойчивую ФП, купированную в/в введением 1000 мг новокаинамида. В каком единственном случае мы вынесем ТП в диагноз?
Какова, на Ваш взгляд, будет тактика лечения этого пациента при условии, что ему 50 лет и он не имеет грубой органической патологии сердца (исключены ИБС, пороки сердца)?

Ответ