Современные методы диагностики. Суточное мониторирование

Понятие «нормального ритма» при ХМ-ЭКГ

Еще в студенческие годы нас усердно учили, что нормальный ритм – это синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 60 до 90 в минуту. Однако метод холтеровского мониторирования ЭКГ значительно расширил наши представления о «нормальном» ритме. Он оказался очень разным. В частности, стало ясно, что у совершенно здоровых молодых людей при ХМ-ЭКГ может быть синусовая брадикардия ниже 50 в минуту в ночное время, несколько сотен предсердных и желудочковых экстрасистол, короткие пробежки предсердной и медленной желудочковой тахикардии. И все это НОРМА…

И если бы мы руководствовались нашими студенческими критериями, нам пришлось бы перелечить от аритмии все человечество. Нужно помнить, что человек в течение суток встречается с десятками ситуаций, в которых он проявляет недюжинную физическую подготовку, с сотней ситуаций, которые подвергают экзамену его психоэмоциональную устойчивость; в ночное время, во время дневного сна и еды активируется парасимпатическая нервная система («царство вагуса»). Все это определяет значительную вариабельность сердечного ритма.

Итак, к нормальному ритму (при ХМ-ЭКГ) мы будем относить следующее

1. Синусовый ритм с ЧСС от 40 в минуту. ЧССmax > 100 в минуту. При этом средняя ЧСС должна быть более 50 в минуту.

Заметьте, верхняя граница ЧСС не регламентируется: это индивидуальная характеристика вегетативной иннервации сердца и физической подготовленности человека. Главное требование: чтобы при физической нагрузке частота поднималась более 100 в минуту

У детей нормальный частотный спектр синусового ритма представлен следующим образом:

Возраст ЧСС min ЧСС ср ЧСС max
до 1 года > 95 > 115 > 140
1 - 2 года > 85 > 100 > 130
2 - 3 года > 80 > 90 > 125
3 - 5 лет > 65 > 80 > 125
5 - 6 лет > 65 > 80 > 120
6 - 7 лет > 60 > 75 > 120
7 - 8 лет > 55 > 70 > 110
8 - 9 лет > 50 > 70 > 110
9 - 11 лет > 45 > 65 > 110
11 - 13 лет > 45 > 60 > 110
с 13 лет = взр.

= взр.

= взр.

взрослые > 40 > 50 > 100

2. Дыхательная аритмия (в любых пределах).

3. Синусовая аритмия (в любых пределах).

4. Синоатриальная блокада 1 ст с RR не более 2000 мс.

5. АВ-блокада 2 степени Мобитц 1 в ночное время у ваготоников (при этом ЧСС должна быть не менее 40 в минуту).

6. Предсердная экстрасистолия – одиночная менее 700 в сутки, парная – не более 10, короткая пробежка предсердной эктопической тахикардии (1-2 в сутки – не длительнее 5 секунд).

7. Желудочковая экстрасистолия – одиночная менее 500 в сутки, парная – не более 5.

Допускается одна–две пробежки желудочковой тахикардии по 3 комплекса на высоте физической нагрузки (особенно часто у спортсменов), если количество одиночных экстрасистол не повышено и отсутствуют клинические признаки устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (приступообразные сердцебиения, обморочные состояния, кратковременные головокружения).

8. Миграция водителя ритма по предсердиям.

9. «Ритм коронарного синуса».

Задание
Такую паузу, зарегистрированную при ХМ-ЭКГ у совершенно бессимптомного мужчины, следует считать нормой или патологией ?

Ответ

Посмотрим внимательно на рисунок. У больного — синусовый ритм с ЧСС 60 в минуту (волна Р обозначена вертикальной стрелкой), на фоне которого создаётся видимость АВ блокады 2 степени. Однако, обратите внимание на деформацию волны Т (первая косая стрелка), которая говорит о том, что в ней скрывается предсердная экстрасистола и следом за неё ещё одна экстрасистола (вторая косая стрелка). Т.о. у больного возникла парная предсердная экстрасистолия с интервалами сцепления 398 и 402 мс соответственно. Эти экстрасистолы являются блокированными, поскольку они заблокировались в АВ соединении вследствие его повышенной рефрактерности в ночное время и не провелись на желудочки. Более того, можно сказать, что последняя экстрасистола не проникла в СА узел, поскольку после неё следует полная компенсаторная пауза, но очередное возбуждение синусового узла (вторая вертикальная стрелка) не вызывает очередного предсердного возбуждения вследствие того, что предсердный миокард находится в состоянии абсолютной рефрактерности.

Заключение по этому фрагменту:

Парная блокированная предсердная экстрасистола.
И при отсутствии во время исследования других отклонений (см. выше) эту паузу необходимо расценить как вариант НОРМЫ.

Назад