Современные методы диагностики. Краткая характеристика основных методов

Самыми распространенными методами диагностики являются : ЭКГ в 12 отведениях, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) и чреспищеводное ЭФИ (ЧП-ЭФИ). Эти методы называются «первой линией диагностики», поскольку технически просты, легко выполнимы в условиях любого стационара и в 80-90% случаев позволяют определить тактику в лечении пациента. За ними следует «вторая линия диагностики» : прогностические или инвазивные методики.

Электрокардиография

Это наиболее доступный метод в любом лечебном учреждении. Однако наименее информативный… Не нужно забывать, что большинство аритмий имеют преходящий характер и вероятность того, что именно в момент записи возникнет нарушение ритма, крайне мала. Поэтому будем выделять два вида ЭКГ :

1. ЭКГ в 12 отведениях. Будем называть этот метод "ЭКГ покоя", так как он является плановым и выполняется обычно в лечебном учреждении.

2. ЭКГ во время аритмии — фиксируется во время разгара жалоб пациента (сердцебиение, головокружение, потеря сознания, выраженные перебои в работе сердца, клиническая смерть) в экстремальных условиях, поэтому в большинстве случаев запись проводится дежурным врачом или бригадой «скорой помощи» и зачастую всего лишь в одном отведении. Однако именно электрокардиограмма во время аритмии имеет самое главное, первостепенное значение, потому что позволяет увидеть саму аритмию напрямую. Если приступы аритмии у больного встречаются редко, то иногда мы тратим многие дни и месяцы в бесплодной гонке за диагнозом, но регистрация на ЭКГ всего лишь одного приступа дает в руки и диагноз и стратегию лечения. Поэтому требуйте у больных электрокардиограммы, сделанные во время аритмии — они дают неоценимую пользу.

В чем преимущество ЭКГ в 12 отведениях перед ЭКГ с одним отведением?

В возможности топографической диагностики. При анализе ЭКГ в 12 отведениях мы можем :

а) отличить синусовый ритм от предсердного;

б) определить топику фасцикулярной блокады (блокада правой ножки, левой ножки, ее ветвей);

в) определить топографию желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии (по отношению к стенкам желудочков и по отношению к эпи/эндокарду);

г) локализацию дополнительного проводящего пути (ДПП) по морфологии волны-дельта;

д) у больного с имплантированным ЭКС только по ЭКГ можно сказать : в каком варианте установлен электрод (эндокардиальном или эпикардиальном), какое место желудочка он стимулирует, какой режим полярности (уни- или биполярный), в каком месте расположен сам электрокардиостимулятор (в правой подключичной, левой подключичной, эпигастральной области, в плевральной полости);

е) определить сопутствующую гипертрофию или дилатацию камер сердца.

Наряду с этим ЭКГ имеет три недостатка :

1. Она является лишь проекцией электрических процессов сердца на поверхность тела. Поэтому в зависимости от положения сердца (горизонтальное, вертикальное, обычное), его размеров и размеров грудной клетки, положения диафрагмы, процессов в брюшной полости (гепатомегалия, метеоризм, беременность) электрокардиограмма может претерпевать самые причудливые изменения.

2. Во время тахикардии с ЧСС более 140 в минуту зубец Р зачастую не виден даже при записи в 12 отведениях и определить, что это за тахикардия, становится невозможно.

3. Электрокардиограмма не дает представления о механизмах аритмии.

Чреспищеводное ЭФИ

Этих недостатков лишен метод ЧП-ЭФИ, при котором проводится электрическая стимуляция ЛП и одновременная регистрация его потенциала. Итак, имеется потенциал непосредственно камеры сердца (ЛП), а значит всегда можно сказать, где находится зубец Р; также этот метод позволяет выяснить электрофизиологические механизмы некоторых аритмий. Но существуют некоторые отрицательные моменты :

1. Этот метод применим лишь при некоторых аритмиях : синусовых брадикардиях, пароксизмальных предсердных и атриовентрикулярных тахикардиях. Он не дает информации при желудочковых тахикардиях, экстрасистолии, синусовой тахикардии.

2. Даже при указанных видах тахикардии и «в хороших руках» возможность их индукции (искусственного вызывания) не превышает 90%.

Холтеровское мониторирование

Необходимо помнить, что ХМ — та же электрокардиограмма, но только пролонгированная во времени (в течение суток). Метод предназначен для «улавливания» преходящей аритмии, которая встречается практически ежедневно. Дополнительные возможности :

1. Мы можем оценить особенности вегетативной иннервации, рассчитать циркадный индекс, а на некоторых аппаратах оценить вариабельность сердечного ритма и провести спектральный анализ.

2. Мы можем обнаружить другие аритмии (я называю их «аритмический фон»), которые больной возможно не ощущает, но которые необходимо принимать во внимание для правильного назначения антиаритмического препарата.

Однако, метод не лишен некоторых недостатков. Если аритмия не появилась за сутки мониторирования, нам придется довольствоваться косвенными признаками. Если их нет, — исследование будет нерезультативным. В частности этот метод не применим для диагностики классических пароксизмальных тахикардий, которые возникают даже не каждую неделю.

Подведем итоги…

Диагностическое значение различных методов:

 

ЭКГ покоя

в 12 отв-ях 

ЭКГ

при аритмии 

ХМ-ЭКГ  

ЧП-ЭФИ

диагностика аритмии 

0

++++

++

+ (при СВТ+++)

оценка топографии   

++++

+

+

++

оценка

«выраженности» аритмии   

0

++

++++

+

оценка прогноза  

0

++

++++

+

оценка

механизма аритмии    

0

+

++

++++

Назад